REBOA EKİPMANLARI

– Kanayan bir hastada hangi ekipmanlar, nasıl kullanılmalı?-

Bir hafta sonu acil nöbetinizde olduğunuzu hayal edin; akşamın ilerleyen saatlerinde acil serviste bir taraftan kahvenizi yudumlarken, bir taraftan da laboratuvar sonuçları çıkan hastalarınızı tekrar değerlendiriyorsunuz. Birden telefon çalıyor ve arayan 112 komuta kontrol merkezi. 10 dakika içinde genç erkek, araç içi trafik kazası getirileceğinin, hastanın durumunun kötü olduğunun bilgisini veriyor. Ve birden kafanızda onlarca soru beliriyor. Resüsitasyon odası hazır mı? Nöbetçi/icapçı cerrahlar ne durumda? Yoğun bakımlarda yer var mı? Girişimsel radyolog bugün çalışıyor muydu? Kan merkezinde yeterli kan ürünü var mı? Gibi gibi.. Öncelikle derin bir nefes alın ve içinde bulunduğunuz durumu değerlendirin. Elinizin altındaki kaynakları düşünün, önceden haber vermeniz gereken birimleri haberdar edin ve kendinize güvenin.

Hastayı karşıladınız, klasik ABCDE yaklaşımıyla resüsitasyona başladınız. Hasta evre-3 hemorajik şokta ve bu noktada sizin yapabileceğiniz bir şeyler olmalı. Endovasküler travma yönetiminin (EVTM) klasik ABCDE yaklaşımına getirdiği yeniliklerden biri olan AaBCDE yaklaşımı, klasik hasta yönetimimize ek olarak bir de “arterial access” dediğimiz arteryel erişimi entegre etmekte. Kısacası arteryel erişim, EVTM’nin ilk adımını oluşturmaktadır. Ve bu adımdan itibaren kullandığımız bütün ekipmanlar da REBOA ekipmanları olarak adlandırılır.

Arteryel erişimi sağlarken sıklıkla kullandığımız arter; ortak femoral arter (CFA), kullandığımız yöntem ise acil servislerde birçok vasküler girişim için kullandığımız, hepimizin de aşina olduğu bir yöntem; Seldinger yöntemi. Kısaca değinmek gerekirse bu aşamada kullandığımız malzemeler 1 adet 4, 7 veya 9 cm uzunluklarda olabilen Seldinger iğnemiz, yine farklı uzunluk ve kalınlıklarda olabilen kılavuz telimiz, ve erişimin kalıcılığını sağlayan, 4-5 French kalınlıktan başlayan, pürüzsüz, silikon yapılı sheath’imiz ve bu sheathin cilt-cilt altı dokuda ve damar içinde rahat ilerlemesini sağlayan esnek yapıda dilatörümüz.(Resim-1) Tabi ki arter ponksiyonumuzu USG eşliğinde yaptığımız için lineer probumuz ve USG’miz de REBOA ekipmanlarımızdan. Ayrıca her hastada arteryel erişim sağlamak kolay değil. Bir de hazırda cut-down setimiz de olmalı. Allah eksikliklerini göstermesin :)

Resim-1. Arteryel sheath.

Bu noktada aklımıza gelen bir soru da hangi kalınlıkta sheath kullanacağız? Arteryel sheathler 4 Fr’den başlayıp 24 Fr’e uzanan çok geniş yelpazede üretilmekte. Sheath seçimimizi belirleyen en önemli etken elimizde bulunan REBOA kateterinin kalınlığı. Mecburen elimizdeki kateterin içinden geçebileceği uygun kalınlıktaki sheath ile erişim sağlamak durumundayız. “Ne var canım, elimiz değmişken 14 Fr sheath’i takalım kafamız rahat etsin, geniş geniş kullanırız” diyemiyoruz maalesef çünkü ortalama bir insanda femoral arter çapı 5-7 mm. 7 Fr sheath femoral arterin %17’sini kaplarken, 12 Fr sheath %50’sini kaplamakta. Kısacası kalınlık arttıkça ipsilateral bacakta iskemi, nekroz gibi majör komplikasyon gelişme oranı artmakta. Arteryel erişimi travma hastasının primer bakısı esnasında sağladığımız için, her travma hastasında EVTM metodlarından birinin kullanılacağını öngörmek zor. Bu yüzden başlangıçta görece ince bir sheath ile erişim sağlayıp, sonrasında kullanacağımız EVTM metoduna ve malzemesine uygun olarak “upsizing” dediğimiz genişletme işini yapmak en uygun yaklaşım olacaktır. Hastamız EVTM için uygun bir aday değilse de elimizin altında kan örnekleri alabileceğimiz, arteryel kan gazı takibi yapabileceğimiz, hatta invaziv kan basıncı takibi yapabileceğimiz bir yolumuz olmuş olacak. Chung ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 320 femoral arteriyel erişim sağlanmış hastanın 168’ine 4 Fr, 152’sine 6 Fr sheath yerleştirilmiş. Bu 2 grupta ek tedavi gerektiren majör komplikasyon gelişimi açısından anlamlı fark saptanmamış. Dolayısıyla başlangıçta 4-6 Fr sheath ile arteryel erişimi sağlamak mantıklı görünüyor.

Arteryel erişimimiz tamam, hastamızın da REBOA için uygun olduğuna karar verdiysek sırada bu işi yapacağımız balon kateterler var. Balon kateterler esnek yapıda, distal uçlarında sıvı infüzyonu ile şişirilebilen balon bulunan, hedef damardaki tıkanıklığı açmaya ya da gerektiğinde tıkamaya yarayan, tıpta uzun yıllardır kullanılan kateterler. Bunların bazıları REBOA için özel olarak üretilmiş, bazıları da başka endikasyonlarda kullanılmakta iken REBOA için de uygun görülüp kullanılan kataterler. İlk bahsedeceğim kateterler Cook Medical firmasının Coda balon kateteri ve Medtronic firmasının Reliant balon kateteri. Bu kateterler kardiyovasküler cerrahların EVAR, TEVAR gibi işlemlerde kullandıkları geniş ve uzun kateterler. Öyle ki Coda için 12-14 Fr arteryel sheath kullanmamız gerekirken, Reliant ise 12 Fr sheath ile uyumlu. Uzunlukları ise 100-140 cm arasında değişiyor. REBOA için kullanılabilir mi? Evet kullanılabilir ancak komplikasyon riski yüksek olacaktır. (Resim-2) Bir diğer kateterimiz Edwards Fogarty kateteri. Genellikle embolektomi işlemi için kullanılan, balon çapları aortun tam oklüzyonu için yeterli olmayan, yeterli olan versiyonlarının da 22 Fr arteryel sheath ile uyumlu olduğu kateterler. Bu bilgiler ışığında REBOA için biçilmiş kaftan olacaklarını söylemek zor. Bir de sadece REBOA için özel üretilmiş balon kateterler mevcut. Bunların en ünlüleri de REBOA Medical firmasının REBOA Balloon Kit’i, Tokai’nin Rescue Balloon’u, Prytime’ın ER-REBOA kateteri ve Frontline’ın COBRA-OS balon kateteri (Resim-3). REBOA balloon kit’in diğerlerinden farkı; delikli yeşilinden, steril spançlarına, iğneliğinden, steril eldivenine kadar önümüze komple bir set olarak sunulması. Rescue Balloon ise 40 mm’lik balon çapıyla total oklüzyon için avantaj sağlamasıyla ön plana çıkıyor. ER-REBOA kateteri ise çift lümenli oluşu, damar endoteline zarar vermemesi için distal ucuna özellikle yerleştirilmiş patentli P-tip yapısıyla iddialı bir kateter. Bu 3 kateter de 7 Fr arteryel sheath ile uyumlu ve CE sertifikaları mevcut. Daha yeni bir kateter olan COBRA-OS ise 4 Fr sheath uyumuyla piyasadaki en ince REBOA kateteri ve total oklüzyon yapılabiliyor. Ancak henüz CE sertifikası mevcut değil. Ülkemizde satışa sunulan tek REBOA kateteri ise Tokai Rescue Balloon. Genel olarak bakıldığında hepsinin birbirine karşı avantajları ve dezavantajları mevcut. Bu noktada klinisyenin hastasına ve kendi tecrübelerine göre uygun kateteri seçmesi gerekmekte.

Resim-2.Coda ve Reliant balon kateterler

Resim-3. REBOA Balloon Kit, Rescue Balloon, ER-REBOA, COBRA-OS

Bu yazımda kısaca REBOA ekipmanlarından bahsetmeye çalıştım. Bu ekipmanları kullanabilmek için bu konuda eğitim alıp, kendimizi geliştirmemiz gerekiyor. Ayrıca bu işi yapmaya kararlıysak, girişimsel radyoloji, kalp damar cerrahisi gibi branşlarla sıkı iş birliği içinde olmamız gerekiyor. Meşakkatli bir iş olarak görünse de kanamalı bir hastanın kanayarak ölmesine izin vermemenin, alması gereken kesin cerrahi/medikal tedavi için zaman kazandırmanın vermiş olduğu mesleki tatmin paha biçilemez.

Kaynaklar:

Matsumura Y., Falkenberg M., Delle M., et al. “The bleeding patient and your tool kit. What and how to use?”. Top Stent; The art of endovascular hybrid trauma and bleeding management, edited by Hörer T.M., Örebro University Hospital, c/o KärlThorax kliniken, 2017, 45-63.
Okada et al. “Lower limb ischemia caused by resuscitative balloon occlusion of aorta”. Surgical Case Reports, 2016;2:130.
Chung et al. “Are complication rates lower with 4-Fr versus 6-Fr transfemoral arterial access - prospective audit at a single interventional radiology centre”. CVIR Endovascular, 2018;1:15.
Cook Medical 2022, accessed 08.02.2022, <https://www.cookmedical.com/products/829e48bc-8fa0-43e5-9530-11ded12b6a42/>
Medtronic 2020, accessed 08.02.2022,
REBOA Medical 2022, accessed 08.02.2022, < https://reboamedical.com>
Tokai Medical Products, accessed 08.02.2022, <https://www.tokaimedpro.co.jp/english/products/endovascular/000081.html>
Prytime Medical, accessed 08.02.2022, < https://prytimemedical.com>
Frontline Medical Technologies 2022, accessed 08.02.2022,