REBOA ENDİKASYONLARI ve KONTRENDİKASYONLARI
Uygun balon yerleştirmeyi kolaylaştırmak için aort, üç fonksiyonel bölgeye ayrılmıştır. Zone 1; sol subklavyen arterden çölyak gövdesine uzanan bölgedir. Tüm intra abdominal, retroperiteonal kanamalarda ve travmatik arrest vakalarında kullanımı önerilmektedir (Şekil 1). Zone 3; infrarenal aorta bölgesidir. Şiddetli pelvik ve proksimal alt ekstremite kanaması olan hastalarda kullanımı önerilmektedir ve oklüzyonunda viseral ve renal perfüzyon sürdürülebilir. (Şekil 2). Zone 2 ise; Çölyak ve renal arter arası, paraviseral aorta bölümüdür. Gastrointestinal sistem, karaciğer ve böbrekleri besleyen viseral arterlerin bulunduğu yerdir. Geleneksel olarak oklüzyon yapılmayan bölge olarak kabul edilir ve kullanımı önerilmemektedir (1,2).
Şekil 1
Şekil 2
Advanced Trauma Life Support guidelines (ATLS)’de; sıvı ve kan ürünü resüsitasyonuna yanıt vermeyen veya kısmi yanıt veren hipovolemik şoktaki (sistolik kan basıncı < 90 mmHg) travma hastalarında reboa kullanımı önerilmektedir (3). American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) ve the American College of Emergency Physicians (ACEP)’nın ortak algoritmasında ise; resüsitasyona yanıt vermeyen veya geçici olarak yanıt veren diyafram altı travmatik hemorajik şok hastalarında, diyafram altı travmatik hemorajik şoka bağlı arrest vakalarında ve özellikle şiddetli pelvik ve proksimal alt ekstremite kanaması olan hastalarda kullanımı önerilmektedir (4). Özellikle diyafram altı travmatik hemorajik şok hastalıklarında FAST (Focused assessment with sonography in trauma) ile değerlendirdikten sonra, hipotansiyonu ve pozitif abdominal FAST’ı olan hastalar için Zone I oklüzyonu önerilirken, negatif FAST ve pelvis kırığı olan hastalar için Zone 3 oklüzyonu önerilmektedir (3). Ayrıca rüptüre abdominal aort anevrizması, şiddetli post partum ve gastrointestinal kanama dahil olmak üzere ciddi abdominal kanamalarda kullanılmaktadır (5). Reboanın hastane öncesinde kullanımımı ile ilgili vaka serisinde; 19 travma hastasında ve iki travma olmayan hastada, pelvik kanama nedeniyle hastane öncesinde uygulanmıştır. Hastane öncesi Zone III reboanın, kan basıncını önemli ölçüde iyileştirdiği ve hastane öncesi hipovolemik arrest ve kan kaybına bağlı erken ölüm riskini azaltabildiği vaka serisinde gösterilmiştir (6).
Reboanın bazı yaralanmaları daha kötü hale getirebileceği unutulmamalıdır. Özellikle penetran boyun ve göğüs travmalarında reboa kontrendikedir ve ilk tercih resüsatif torakotomi olmalıdır. Aynı zamanda X-ray ve USG ile tespit edilmiş ya da bilateral göğüs tüpü ihtiyacı olan abondan kanaması olan göğüs yaralanmalarında da resüsatif torakotomi önerilmektedir. En önemli araştırma ve tartışma noktası da burada başlamaktadır. Konvansiyonel resüsitatif torakotomiye bir alternatif olarak reboanın miyokardiyal ve serebral doku perfüzyonunu daha az invaziv bir şekilde koruduğu gösterilmiştir (1,2). Reboa, açık torakotomiye göre daha az invaziv olma avantajına sahiptir ve becerikli ellerde resüsitatif torakotomi ile karşılaştırıldığında daha hızlı uygulanabilir (7). Başka çalışmalarda resüsitatif torakotomi ile karşılaştırıldığında reboa uygulanan hastalarda kardiyak kompresyonların toplam kesinti süresinin daha kısa olduğu saptanmıştır (8). Büyük çok merkezli AORTA 2 çalışmasında, daha seçici bir hasta grubunda araştırıldığında, reboannın özellikle CPR gerektirmeyen hastalarda resüsatif torakotomiye göre önemli bir sağ kalım avantajı sağlayabileceği gösterilmiştir (9).
Reboa torasik aort hasarı için yüksek şüphe olduğu durumlarda kontrendikedir. Major ekstremite travması olan vakalarda da turnike ve resüsitasyon önerilmektedir (1). REBOA’nın göreceli bir kontrendikasyonu da, femoral vasküler erişim sağlanamamasıdır. Daha önce femoral vasküler prosedürler geçiren veya önemli periferik vasküler hastalığı olan hastalar için reboa uygulanması sorun oluşturabilir (10).
Reboanın travmatik beyin hasarlı hastalarda intrakraniyal basıncı tehlikeli biçimde arttırma potansiyelinin olması da teorik olarak ilk başlarda endişe oluştursa da özellikle Amerika’da travmatik beyin hasarları artık reboa için bir kontrendikasyon olarak kabul edilmemektedir (7).
Kaynaklar
1. Duman A. Acil vasküler girişim: Aortun resüsitatif endovasküler balon oklüzyonu. Söğüt Ö, Çolak Ş, Kapçı M, Güven R, editörler. Hibrit Acil Servis Modeli. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2021. p.72-6.
2. Hörer T.(2017). Endovasküler Hibrid Travma ve Kanama Yönetimi Sanatı 1. (Çev. Avcil M, Özlüer YE). İstanbul: Hiperlink yayınları. 2020.p85-109.
3. Marciniuk p, pawlaczyk R, Rogowski J, Wojciechowski J, Znaniecki Ł. REBoA - new era of bleeding control, literature review. Pol przegl Chir. 2019;92(2):42-47.
4. Brenner M, Bulger EM, perina DG, Henry S, Kang CS, Rotondo MF et al. Joint statement from the American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS CoT) and the American College of Emergency physicians (ACEp) regarding the clinical use of Resuscitative Endovascular Balloon occlusion of the Aorta (REBoA). Trauma Surg Acute Care open. 2018;13:3(1):e000154.
5. Samuels JM, Sun K, Moore EE, Coleman JR, Fox CJ, Cohen MJ, et al. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta-Interest is widespread but need for training persists. J Trauma Acute Care Surg. 2020;89(4):e112-e116.
6. Sadek S, lockey DJ, lendrum RA, perkins Z, price J, Davies GE. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBoA) in the pre-hospital setting: An additional resuscitation option for uncontrolled catastrophic haemorrhage. Resuscitation. 2016;107:135-8.
7. Ribeiro Júnior MAF, Brenner M, Nguyen ATM, Feng CYD, DE-Moura RR, Rodrigues VC, et al. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBoA): an updated review. Rev Col Bras Cir. 2018;26:45(1):e1709.
8.Teeter W, Romagnoli A, Wasicek p, Hu p, Yang S, Stein D, et al. Resuscitative Endovascular Balloon occlusion of the Aorta Improves Cardiac Compression Fraction Versus Resuscitative Thoracotomy in patients in Traumatic Arrest. Ann Emerg Med. 2018;72(4):354-60.
9. Brenner M, Inaba K, Aiolfi A, DuBose J, Fabian T, Bee T, et al. AAST AoRTA Study Group. Resuscitative Endovascular Balloon occlusion of the Aorta and Resuscitative Thoracotomy in Select patients with Hemorrhagic Shock: Early Results from the American Association for the Surgery of Trauma's Aortic occlusion in Resuscitation for Trauma and Acute Care Surgery Registry. J Am Coll Surg. 2018;226(5):730-40.
10. Manzano Nunez R, Naranjo Mp, Foianini E, Ferrada p, Rincon E, García-perdomo HA, et al. A meta-analysis of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBoA) or open aortic cross-clamping by resuscitative thoracotomy in non-compressible torso hemorrhage patients. World J Emerg Surg. 2017;14:12:30.
