REBOA TİPLERİ
REBOA dendiğinde belki de ilk akla takılan sorulardan biri şudur: “Hastanın balonun şişirildiği yerin altına giden kan akımını kesiyoruz ama alt ekstremite perfüzyonu nasıl olacak?”. Ama esas sorulması gereken soru nedir diye bakıldığında işin rengi bir miktar değişiyor diyebiliriz. “Balonun aşağısı iskemik kaldı, bu zaten yeterince kötü bir durum iken balonu indirdiğimizde hastanın başına neler gelecek?” düşüncesinin kafalarımızdaki esas soru işareti olduğunu görürüz. REBOA tiplerine başlamadan önce iskemi-reperfüzyon hasarından bir miktar bahsetmek yararlı olacaktır.
İskemi – Reperfüzyon Hasarı
İskemiye maruz kalan doku ya da organın yeniden kanlanması / beslenmesine reperfüzyon denmektedir. Reperfüzyon ile beraber hücre içine giren oksijen hızlıca serbest oksijen radikallerini oluşturur, proaktif sitokinler üretilir ve bu da hücre hasarı ve ölümüne sebep olur. Bu duruma reperfüzyon hasarı denir. Reperfüzyonla başlayan kısır döngü ile uzak organ hasarı ve multi organ disfonksiyon sendromu (MODS) oluşabilir.
Bu sebeple hayat kurtarmak anlamında önemli olan REBOA işleminde, REBOA kateter balonu ne kadar kısa sürede indirilir ve ne kadar az hacimde şişirilirse reperfüzyon hasarından o kadar uzak durulmuş olunur.
tREBOA (total REBOA) :
Total REBOA aynı zamanda complete REBOA (cREBOA) olarak da bilinir. REBOA kateter balonunun aorta içerisinde tam oklüzyon sağladığı REBOA tipidir. Distale akım geçmesine izin vermez. Bu sebeple torakotomi ve cross klemp işlemine daha az invaziv bir alternatif olarak düşünülebilir. Tam iskemi oluşturulması sebebi ile komplikasyon riski yüksektir. 60. dakikadan sonra çok daha belirgin olmak üzere 30 dakika üzeri obstrüksiyonlar artmış reperfüzyon hasarı ile ilişkilidir (1).
Reperfüzyon hasarı haricinde komplikasyon olarak pankreatik enzimler, böbrek fonksiyon testleri, karaciğer fonksiyon testleri, iskelet kası enzimleri gibi değerlerde yükseklik tespit edilebilir. Uzamış iskemiye sekonder olarak laktat ve diğer proinflamatuar sitokinlerde artış gözlenebilir. Bunların haricinde distal iskemi ve medulla spinalis basısına bağlı olarak alt ekstremitede parapleji ve ampütasyon görülme riski de vardır.
tREBOA uygulanan bir hastada beklenen komplikasyonlar sebebi ile zamana karşı önemli bir yarış başlar. Bu sebeple masif ve hayatı tehdit edici kanamalar haricinde tREBOA kullanımındansa pREBOA kullanımı tercih edilmelidir.
pREBOA (parsiyel REBOA) :
Parsiyel REBOA aortada kısmi oklüzyon sağlanarak yapılan REBOA işlemidir. tREBOA ile gelişebilecek komplikasyonları minimuma indirebilmesinin yanı sıra kanamalı hastaya zaman kazandırması yönünden dünyada kabul görür hale gelmektedir.
Proksimalden ölçülen sistolik kan basıncının 80-90 mmHg olacak şekilde ayarlanması yeterli olacaktır. Sistemik kan basıncı takibine göre de balonun volümü ayarlanmalı, bu şekilde tansiyon titrasyonu sağlanmalıdır.
pREBOA’da distale kan akımı mevcuttur, bu sebeple iskemik hasar riski tREBOA’ya göre çok daha düşüktür. REBOA kateterinin karşı tarafındaki femoral artere yerleştirilecek 5 frenchlik bir sheath sayesinde alt ekstremiteye giden kan basıncını izlemek ve kontrol etmek de mümkün olabilmektedir.
pREBOA’da perfüzyon sürekli sağlandığı için hem alt ekstremitenin beslenmesi sağlanır, hem de proksimal organlara yeterli kan akışı ulaşmış olur. Böylece hem kanama kontrolü sağlanır hem de komplikasyon riski ve genel metabolik düzensizlikler de önemli ölçüde azaltılmış olur.
Russo ve ark., 15 domuzda kanama modeli yaratarak yaptıkları bir çalışmada pREBOA yapılan domuzlarda balon indirildikten sonra daha az rebound hipotansiyon görüldüğünü saptamışlardır. Aynı çalışmada tREBOA yapılan domuzlarda laktat seviyeleri daha yüksek bulunmuştur (2). Forte ve arkadaşları ise pREBOA yapılan hastalarda aort akış hızının ince düzeylerde titre edilebilirliğini, zon-1 REBOA için tolere edilebilirlik süresinin uzadığını ve iskemik yaralanma yükünün sınırlandığını göstermişlerdir (3).
iREBOA (intermittant REBOA) :
iREBOA, REBOA balonunun aralıklı olarak şişirilip gerekli hallerde indirildiği REBOA uygulamasıdır. Hem kanama kontrolü hem aralıklı olarak ve belirli bir düzeyde reperfüzyon sağlanmış olur hem de balonun indirilmesi sırasında kanamanın yerini girşimsel radyolog ya da cerrahın görmesine olanak sağlar. Ancak bu uygulamayı kontrollü bir şekilde yapmak gerekir. Balonun indirilmesi ile birlikte hastada tekrar kanama başlama ihtimali unutulmamalıdır. Bu yüzden hemostatik manevralara hazır olunmalıdır. Hasta stabil seyrederse balon inik pozisyonda takip edilebilir ancak anstabil olması durumunda balonun tekrar şişirilmesi düşünülmelidir.
dREBOA (deflated REBOA) :
REBOA kateterinin aorta içerisinde olduğu ancak sönük pozisyonda takip edildiği durumdur. Tekrar kanama riski olabilecek, gerekli müdahaleler henüz yapılmamış ancak mevcut durumda stabil olan hastalarda kullanılabilir.
REBOA hayat kurtarıcı bir işlem olup endikasyonlarının, komplikasyonlarının bilinmesi ve yönetilmesi önemlidir. Cerrahi müdahaleye kadar olan süreçte hayat kurtarıcı olabilmektedir. pREBOA kullanımı her geçen gün dünyada daha fazla kabul görmekte ve bu alanda çalışmalar yapılmaktadır. Türkiye’de travma sebebi ile ölümlerin oranı son derece yüksek olduğu için travma ile karşılaşan her hekimin REBOA’dan haberdar olmasında ve uygulamayı öğrenmesinde fayda olacaktır.
Kaynakça
1. Heindl SE, Wiltshire DA, Vahora IS, Tsouklidis N, Khan S. Partial Versus Complete Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta in Exsanguinating Trauma Patients With Non-Compressible Torso Hemorrhage. Cureus. 2020 ve 2020, 12(7):e8999. Published.
2. Russo RM, Neff LP, Lamb CM, Cannon JW, Galante JM, Clement NF, Grayson JK, Williams TK. Partial Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta in Swine Model of Hemorrhagic Shock. J Am Coll Surg. 2016 Aug ve 10.1016/j.jamcollsu, 223(2):359-68.
3. Russo RM, Williams TK, Grayson JK, Lamb CM, Cannon JW, Clement NF, Galante JM, Neff LP. Extending the golden hour: Partial resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta in a highly lethal swine liver injury model. J Trauma Acute Care Surg. 201.
