TRAVMADA EKSTRAKORPOREAL MEMBRAN OKSİJENİZASYONU
Travmada ECMO kullanımının erken stabilizasyonun sağlanması ve hasar kontrol cerrahi, organ/vasküler yapı onarımı gibi hayat kurtarıcı müdahaleler için zaman kazandırması nedeniye kullanımı giderek artmaktadır. Swol ve arkadaşları tarafından yazılan travmada ECMO kullanımı ile ilgili makaleyi (1) sizler için değerlendirdik. Makalenin tam metin halini buradan okuyabilirsiniz.
Geçtiğimiz yıllar boyunca, ECMO ağır travma hastalarında giderek artan bir şekilde kullanıldı ve avantajları yaygın olarak kabul edildi (2,3). Travma popülasyonunda ekstrakorporeal membran oksijenizasyonu (ECMO) kullanımının şiddetli hipoksik solunum yetmezliği olan hastalarda sağkalımın yararına olduğu bildirilmiştir (2,4-9). Trivedi ve arkadaşları, ECMO'nun akciğer koruyucu ventilasyona izin verirken gaz değişimini desteklemedeki rolünü vurgulamıştır (4). Bu nedenle ECMO, travma ortamında, özellikle pulmoner kontüzyon, hemopnömotoraks veya aspirasyonda, pulmoner iyileşmeyi beklerken geçici bir destek sağlayabilir. V-A ECMO genellikle künt kalp hasarı, hemodinamik olarak anstabil pulmoner emboli ve kardiyak iskemi gibi hemodinamik desteğe ihtiyaç duyan kardiyopulmoner yetmezliği olan hastaları desteklemek için kullanılır (10). Son zamanlarda yapılan çalışmalarda, travmada hemorajik durumlarda solunum ve dolaşım desteği için ECMO tedavisinin başarılı sonuçları gösterilmiş, ancak V-A ECMO ile desteklenen hiçbir hastanın hayatta kalmadığı görülmüştür (8,11). Bununla birlikte, mevcut kanıt ağırlığı, akut hemorajik bir durumun V-V veya V-A ECMO için mutlak bir kontrendikasyon olarak kabul edilmemesi gerektiğini göstermektedir (11). Özellikle kanamalı bir hastada veya beyin hasarı gibi özel durumlarda zaten mevcut olan koagülopati göz önüne alındığında, antikoagülansız bir dönem yararlı olabilmektedir. ECMO'nun travmatik beyin yaralanması (TBH) olan hastalarda kullanımı ölümcül intraserebral kanama riskinden dolayı tartışmalıdır. Ek olarak, juguler ven kanülasyonu beyin venöz çıkışını engelleyebileceğinden, bu hastalarda V-V ECMO için femoral-femoral kanülasyon düşünülmelidir.
ECMO, hastayı stabilize etmek için zaman kazandıran bir köprü tedavisi olabilir. ECMO için erken kanülasyon, hemorajik şok vakalarında sistemik organ perfüzyonunu korur ve uyarlanmış antikoagülasyon protokolleri, ilişkili kanama riskinden daha ağır basabilir (8,11). Torasik aort yaralanmalarının endovasküler onarımı (EVAR) ve aortun resüsitatif endovasküler balon oklüzyonu (REBOA) travmada hasar kontrolü resüsitasyonunda da rol oynar, ancak mevcut vaka serileri azdır ve seçilmiş hastalarla sınırlıdır.
Trivedi ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada, künt travmalarda ekstrakorporeal solunum desteği değerlendirilmiştir (4). Künt travma sonrası akut respiratuar distres sendromuna (ARDS) yol açan pulmoner kontüzyon nedeniyle yaşları 32,1±8,7 olan toplam yedi erkek hastaya solunum desteği için ECMO yapılmıştır. Yedi hastadan beşine (%71) venovenöz (V-V) ECMO, ikisine (%29) venoarteriyel (V-A) ECMO yapılmıştır. Ortalama ECMO destek süresi 13,2±6,5 gün olarak saptanmış ve altı hasta ECMO'dan başarıyla ayrılmıştır. VA ECMO'ya ihtiyaç duyan hastalardan (%29) biri ECMO’dan ayrılmadan önce ve biri de ECMO'dan ayrıldıktan sonra ölmüştür (4).
Trivedi ve arkadaşlarının çalışmasının önemli bir sınırlılığı, hasta sayısının az olmasıdır (4). Vaka serileri, olumlu sonuçları ve başarılı müdahaleleri öne çıkaran olumlu bir sonuç yanlılığına sahip olabilir; bununla birlikte, bugüne kadar, travmatik yaralanma nedeniyle ECMO'da desteklenen geniş hasta kohortları bulunmamaktadır.
ECMO ile desteklenen 52 travma hastasından oluşan en büyük tek merkezli serilerden biri Ried ve arkadaşları tarafından 10 yıllık bir aralıkta prospektif olarak toplanan verilerle rapor edilmiştir (9). V-V ECMO'da solunum desteği için bildirilen sağkalım %81 olarak saptanmıştır. Guirand ve arkadaşları, 26 travma hastasında gerçekleştirilen araştırmasında; V-V ECMO destekli travma hastalarında sağkalım anlamlı olarak daha yüksek saptanmıştır (Kaplan Meier sağkalımı, %64.7'ye karşı %23.5; P = 0.01; çok değişkenli lojistik regresyon AOR, 0.038; %95 Cl, 0.004-0.407; P=0.007). (7) Son olarak, Bosarge ve arkadaşları, V-V ECMO ile desteklenen 15 hastayı şiddetli ARDS'li travma hastalarının geçmiş kontrolleri (n = 14) ile karşılaştırarak ECMO'nun erken başlatılmasını öne sürmüş ve ECMO kohortunda daha düşük bir mortalite saptamışlardır (%13,3'e karşı %64) ;P = 0.01) (6).
%35 ile %90 arasında değişen sağkalım oranları göz önüne alındığında, gelecekteki çalışmalarda pozitif sonuç yanlılığından kaçınmak ve travmada ECMO ile ilişkili gerçek hayatta kalma oranlarını belirlemek için çok kurumlu kayıt verileri veya çok kurumlu ileriye dönük analizler kullanılmalıdır (2,12). Ulusal travma veri bankaları ve kayıtlarının incelemeleri, travma hastalarında sağkalımın hem yetişkinlerde hem de çocuklarda travmatik olmayan ECMO hastalarına benzer olabileceğini göstermiştir (2,13-15).
Bu amaçla, ELSO kayıt sisteminde “travma” hastaları için ayrı bir bildirim oluşturulmuştur. Ayrıca, travma hastaları için yeni bir kayıt eki geliştirilmektedir. Travma Eki, ECMO ile desteklenen travma hastaları hakkında, özellikle de yaralanmaların ciddiyeti ve antikoagülasyonla ilgili kararlarla ilgili spesifik ayrıntıları toplamaya hizmet edecektir. Çeşitli yayınlar, ECMO ile desteklenen travma hastalarında solunum desteği için %70'in üzerinde kabul edilebilir sonuçlar bildirmektedir. Ancak, bu ön gözlemi desteklemek için daha fazla kanıta ihtiyacımız vardır ve Travma Eki bunu sağlamalıdır. Bu amaçla, travma hastalarında hayat kurtaran bu yoğun bakım desteğini sağlayan tüm kurumların ELSO kayıtlarına aktif olarak katılmalarını savunuyoruz.
Özellikle ulusal ve uluslararası travma kayıtlarının yapılması bu alanda yapılacak çok merkezli yeni çalışmalar için yol gösterici olması açısından önemlidir. Bu konuda ülkemizde de ulusal veritabanı oluşturulmalıdır.
Kaynaklar:
1. Swol J, Cannon JW, Barbaro RP, Fanning JJ, Zonies D. Extracorporeal Membrane Oxygenation in Trauma. ASAIO J. 2022 Apr 1;68(4):e62-e63. doi: 10.1097/MAT.0000000000001724. PMID: 35349527.
2. Swol J, Brodie D, Napolitano L, et al; Extracorporeal Life Support Organization (ELSO): Indications and outcomes of extracorporeal life support in trauma patients. J Trauma Acute Care Surg 84: 831–837, 2018.
3. Hu PJ, Griswold L, Raff L, et al: National estimates of the use and outcomes of extracorporeal membrane oxygenation after acute trauma. Trauma Surg Acute Care Open 4: e000209, 2019.
4. Trivedi JR, Alotaibi A, Sweeney JC, et al: Use of extracorporeal membrane oxygenation in blunt traumatic injury patients with acute respiratory distress syndrome. ASAIO J 68: e60–e61, 2022.
5. Ull C, Schildhauer TA, Strauch JT, Swol J: Outcome measures of extracorporeal life support (ECLS) in trauma patients versus patients without trauma: A 7-year single-center retrospective cohort study. J Artif Organs 20: 117–124, 2017.
6. Bosarge PL, Raff LA, McGwin G Jr, et al: Early initiation of extracorporeal membrane oxygenation improves survival in adult trauma patients with severe adult respiratory distress syndrome. J Trauma Acute Care Surg 81: 236–243, 2016.
7. Guirand DM, Okoye OT, Schmidt BS, et al: Venovenous extracorporeal life support improves survival in adult trauma patients with acute hypoxemic respiratory failure: A multicenter retrospective cohort study. J Trauma Acute Care Surg 76: 1275–1281, 2014.
8. Arlt M, Philipp A, Voelkel S, et al: Extracorporeal membrane oxygenation in severe trauma patients with bleeding shock. Resuscitation 81: 804–809, 2010.
9. Ried M, Bein T, Philipp A, et al: Extracorporeal lung support in trauma patients with severe chest injury and acute lung failure: A 10-year institutional experience. Crit Care 17: R110, 2013.
10. Swol J, Belohlávek J, Brodie D, et al: Extracorporeal life support in the emergency department: A narrative review for the emergency physician. Resuscitation 133: 108–117, 2018.
11. Willers A, Swol J, Kowalewski M, et al: Extracorporeal life support in hemorrhagic conditions: A systematic review. ASAIO J 67: 476–484, 2021.
12. Wang C, Zhang L, Qin T, et al: Extracorporeal membrane oxygenation in trauma patients: A systematic review. World J Emerg Surg 15: 51, 2020.
13. Behr CA, Strotmeyer SJ, Swol J, Gaines BA: Characteristics and outcomes of extracorporeal life support in pediatric trauma patients. J Trauma Acute Care Surg 89: 631–635, 2020.
14. Burke CR, Crown A, Chan T, McMullan DM: Extracorporeal life support is safe in trauma patients. Injury 48: 121–126, 2017.
15. Watson JA, Englum BR, Kim J, et al: Extracorporeal life support use in pediatric trauma: A review of the National Trauma Data Bank. J Pediatr Surg 52: 136–139, 2017.
