ECMO ve ECPR NEDİR?
Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO), solunum ve dolaşım yetmezliği için bir kardiyopulmoner destek aracıdır. Oksijen tedavisi altında akciğerlerin vücuda yeterince oksijen sağlayamadığı, mekanik ventilatör yardımıyla bile akciğerlerin karbondioksit yükünden kurtulamadığı, kalbin vücuda yeterince kan pompalayamadığı durumlarda veya kalp-akciğer organ nakli bekleyen hastalarda ECMO destek tedavisi uygulanabilmektedir. ECMO cihazı standart kardiyopulmoner bypass sistemlerine göre daha küçük, kapalı ve taşınabilir olarak tasarlanmıştır ve kendine özel olarak tasarlanmış kanülleri mevcuttur. ECMO cihazı bu kanüller ile hastaya bağlanır. Kanüller bacaktaki, boyundaki veya göğüsteki geniş ven veya arterlere yerleştirilir, bu işleme kanülasyon denir. ECMO makinesi hastanın vücudundaki kanı, oksijenlendiren ve karbondioksiti uzaklaştıran yapay bir akciğere (oksijenatör) pompalar daha sonra kanı kalple aynı kuvvette bir pompa aracılığıyla hastaya geri göndererek işlevini yerine getirir. ECMO’nun iki ana tipi vardır. Bunlar veno-venöz (VV) ve veno-arterial (VA) ECMO’dur. Veno-venöz ECMO daha çok hipoksemi ve hiperkarbiyi düzeltmek amacıyla kullanılırken, veno-arterial ECMO oksijenasyona ek olarak dolaşım ve kardiyak destek sağlar.
Ekstrakorporeal yaşam desteği ilk olarak 1950’li yıllarda John Gibbon tarafından geliştirilmiştir. 1970’li yılların sonlarında yayınlanan birkaç raporda geleneksel baypass yöntemine göre ECMO, ameliyathane dışında kardiyopulmoner yetmezlik tedavisi için başarılı bulunmuştur (1,2). 1979 yılında yayınlanan, akut solunumsal yetmezlik sendromlu (ARDS) hastalarda randomize kontrollü bir çalışmanın sonucunda yüksek mortalite oranı bildirilince 80’li ve 90’lı yıllarda ECMO uygulamaları ve çalışmaları durağan bir döneme girmiştir. Şiddetli ARDS hastalarında konvansiyonel ventilasyon ile ECMO’nun karşılaştırıldığı randomize çalışmada (CESAR) ve H1N1 pandemisi sırasında, ARDS’li ECMO ile desteklenen hastalarda sağkalım oranının arttığı gösterilmiştir (3,4). Son zamanlarda giderek artan ECMO ile ilgili çalışmalar ECMO endikasyonlarını, kontrendikasyonlarını, hasta seçiminin nasıl yapılması gerektiğini, işlemin nasıl gerçekleştirileceğini daha net sınırlarla ortaya koymaya başlamıştır. Bununla birlikte ECMO’nun iyi seçilmiş hastalara uygulandığı çalışmalarda sağ kalım üzerine etkisinde anlamlı farklılıklar ortaya çıkmıştır.
Akut solunumsal yetmezlik sendromu, post kardiyak arrest, kardiyak cerrahi sonrasında kardiyopulmoner bypastan ayırma, reversible akut solunum yetmezliği, kardiyojenik şok, dirençli hipotansiyon, pnömoni, akut miyokardit, kalp transplantasyonunda köprü olarak, başarısız akciğer nakil grefti, travma, dirençli aritmiler, pulmoner emboli, pulmoner hipertansiyon, zehirlenmeler VV veya VA ECMO için klinik kullanım endikasyonlarıdır (5).
ECMO endikasyonlarından biri olan post kardiyak arrest sırasında, geleneksel kardiyopulmoner resüsitasyonun (CCPR) yetersiz kaldığı ve sürekli spontan dolaşımın geri dönmediği hastalarda ECMO uygulanmasına ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon (ECPR) denir. ECPR’ın amacı kardiyak arrest hastada sorunun temeline ve çözüme ulaşılacak zamanı kazandırmaktır. ECPR ile dolaşım ve gaz değişimi devam eder ve bu sayede organların perfüzyonu korunmaya çalışılır. Bu süre zarfında gerekli tanısal işlemler ve sorunun temeline yönelik (örneğin perkütan koroner girişim, pulmoner trombektomi, toksin klirensi gibi) tedavi işlemleri gerçekleştirilir.
Ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyonda zamanlama önemlidir ve iyi eğitim almış, deneyimli sağlık personeli ekibiyle gerçekleştirilmesi gereken bir müdahaledir. Hastane içi kardiyak arrestlerde olduğu gibi hastane dışı kardiyak arrestlerde de ECPR uygulanabilir. Ancak ECMO işleminin karmaşık bir işlem olması ve hastane dışı kardiyak arrest hastasında olay yerinde ECPR uygulaması ile hastaneye transfer sonrası ECPR uygulamasını karşılaştıran kesin verilerin henüz bulunmaması sebebiyle hastane dışı ECPR uygulamasının, bu konuda oldukça uzmanlaşmış ekipler tarafından yapılması tavsiye edilmektedir. Ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon, hazırlanma ve organizasyon aşamasında zaman alan bir sürece sahip olduğu için 10-15 dakikalık geleneksel kardiyopulmoner resüsitasyonla sürekli spontan dolaşımı geri dönmeyen hastalarda düşünülmelidir. ECMO’ya kadar geçen sürenin önemi nörolojik sonuçlarla ilişkilidir (6,7).
Ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyonu, geçmişte geleneksel kardiyopulmoner resüsitasyon uygulanmış hastalarla karşılaştıran gözlemsel çalışmalarda sağkalım %15-50 arasındadır ve olumludur (8,9). Uluslararası Ekstrakorporeal Yaşam Destek Organizasyonu (ELSO) 1989’dan beri esktrakorporeal yaşam destek araçlarının klinik kullanımı ve sonuçlarıyla ilgili verileri toplamaktadır. Bu verilere göre ECPR uygulaması 2003-2014 yılları arasında on kattan fazla artmıştır ve ECPR sonrası taburculuğa kadar olan süreçte sağkalım oranı %29 bulunmuştur (10). Bugüne kadar, ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon ile geleneksel kardiyopulmoner resüsitasyonu karşılaştıran büyük, ileriye dönük yayınlanmış randomize kontrollü çalışma mevcut değildir.
Dünyada ekstrakorporeal yaşam desteği ve ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon, kardiyak kritik bakım ve kardiyak müdahalede önemli bir araç haline gelmektedir. Bugüne kadar yapılan çalışmalar, CCPR ile karşılaştırıldığında ECPR uygulanan hastane içi kardiyak arrest vakalarında daha iyi sağkalım ve nörolojik sonucun beklenebileceğini göstermiştir. Ülkemizde ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon işlemi karmaşıklığı sebebiyle uygulama noktasında acil servis hekimlerinde çekincelere yol açmaktadır. Ekstrakorporeal yaşam desteği araçlarının kullanımlarını yaygınlaştırmak için daha iyi anlayış ve uygulama gereklidir. Bu sebeple ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon ile ilgili acil servis hekimlerine yönelik eğitimlerin düzenlenmesiyle acil servislerde kullanımının yaygınlaşacağını düşünmekteyiz.
Doç.Dr. Sema CAN
Araş. Gör. Dr. Eda YAMAN
Kaynaklar
1. Hill JD, O'Brien TG, Murray JJ, Dontigny L, Bramson ML, Osborn JJ, et al. Prolonged extracorporeal oxygenation for acute post-traumatic respiratory failure (shock-lung syndrome). Use of the Bramson membrane lung. N Engl J Med. 1972;286(12):629–34. doi: 10.1056/NEJM197203232861204.
2. Bartlett RH, Gazzaniga AB, Fong SW, Jefferies MR, Roohk HV, Haiduc N. Extracorporeal membrane oxygenator support for cardiopulmonary failure. Experience in 28 cases. J Thorac Cardiovasc Surg. 1977;73(3):375–86.
3. Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, Wilson A, Allen E, Thalanany MM, et al. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2009;374:1351-63.
4. Brogan TV, Thiagarajan RR, Rycus PT, Bartlett RH, Bratton SL. Extracorporeal membrane oxygenation in adults with severe respiratory failure: a multi-center database. Intensive Care Med 2009;35:2105-14.
5. Richardson Alexander (Sacha) C, Tonna Joseph E, Nanjayya Vinodh, Nixon Paul, Abrams Darryl C, Raman Lakshimi, et al. Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation in Adults. Interim Guideline Consensus Statement From the Extracorporeal Life Support Organization, ASAIO Journal: March 2021- Volume 67- Issue 3- p 221-228. doi: 10.1097/MAT.0000000000001344
6. Bougouin W, Dumas F, Lamhaut L, et al. Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest: A registry study. Eur Heart J. 2020; 41:1961–1971
7. Debaty G, Babaz V, Durand M, et al. Prognostic factors for extracorporeal cardiopulmonary resuscitation recipients following out-of-hospital refractory cardiac arrest. A systematic review and meta-analysis. Resuscitation. 2017; 112:1–10
8. Sakamoto T, Morimura N, Nagao K, et al.; SAVE-J Study Group. Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation versus conventional cardiopulmonary resuscitation in adults with out-of-hospital cardiac arrest: A prospective observational study. Resuscitation. 2014; 85:762–768
9. Chen Y-S, Lin J-W, Yu H-Y, et al. Cardiopulmonary resuscitation with assisted extracorporeal life-support versus conventional cardiopulmonary resuscitation in adults with in-hospital cardiac arrest: An observational study and propensity analysis. Lancet. 2008; 372:554–561
10. Richardson AS, Schmidt M, Bailey M, Pellegrino VA, Rycus PT, Pilcher DV. ECMO cardio-pulmonary resuscitation (ECPR), trends in survival from an international multicentre cohort study over 12-years. Resuscitation. 2017; 112:34–40
