REBOA KOMPLİKASYONLARI ve ALINABİLECEK ÖNLEMLER

Öncelikle unutmadan her girişimsel prosedür gibi REBOA prosedürünün de başarılı sonuçlanması için iyi bir hazırlık aşaması yapılması gerektiğini vurgulayarak yazımıza başlayalım.

REBOA çoğunlukla hemodinamik olarak stabil olmayan hastaların zaman kazanması için bir araç olarak kullanıldığına göre bu hastalar için tam olarak vakit nakittir hatta hayattır diyebiliriz. Öyleyse hazırlık aşamasının bazı kısımları hasta gelmeden çok önce ayarlanmış olmalıdır. Nasıl mı?

Size bir REBOA kit oluşturmanızı tavsiye ediyoruz. Nasıl entübasyon kutularımız, acil arabalarımız var, Çağaç Yetiş’in yazısındaki görselde görülebileceği gibi bir REBOA kit oluşturmak işinizi oldukça kolaylaştıracaktır.

Hazırlık aşaması sonrasında da prosedürün her basamağında ayrı bir komplikasyonla karşı karşıya kalabiliriz. Bunların olmaması için hasta ile karşılaşmadan önce kendi zihninizde mental tatbikatlar yapmanız, çeşitli modellerde bireysel beceri geliştirme çalışmaları ve ekip çalışmasını güçlendirmek için masa başı tatbikatları yapılması resüsitasyon silahlarınızın arasına REBOA’nın da sorunsuz bir şekilde girmesini kolaylaştıracaktır. Sonuçta stabil olmayan hastaya resüsitasyon anında sadece REBOA yapılmayacağını ve her resüsitatif işlemin hemen hemen eş zamanlı yapılmak zorunda kalınabileceğini öngörmek zorundayız.

resim2

REBOA’nın prosedürel komplikasyonlarına devam edelim.,,

Arteriyel erişim esnasında aterom plakları ya da damar duvarının tam geçilemediği ponksiyonlar nedeniyle damar diseksiyonununa neden olunabilir. Bunun için dikkat etmemiz gereken önemli bir kural vardır: sıfır direnç kuralı. Kılavuz teli içeriye gönderirken bir dirençle karşılaşıyorsanız teli kesinlikle damar içinde ilerletmeye çalışmamalı, dikkatlice geri çekmelisiniz ve yeniden damar lümeninin içinde olacak şekilde ponksiyon yapmalısınız.

Hemodinamik olarak stabil olmayan hastaları saptamadan sınıflandırmaya, tanı koymadan takip etmeye kadar her anında bizim gözümüz hatta kulağımız olan ultrasonografi, REBOA prosedürünün komplikasyonlarını en aza indirmede de önemli rol oynayacaktır. Şok tablosundaki hastada gerek ciddi hipovolemiye gerekse de katekolamin salınımına sekonder gelişen vazokonstrüksiyon nedeniyle tek duvar ponksiyonu ile başarılı vasküler erişim sağlanamayabilir. Bu durumda çift duvar tekniği kullanılabilir. Bu da işe yaramazsa anatomik pozisyona lokal anestetik amaçlı lidokain enjeksiyonu ardından, küçük bir insizyon açarak cildi, ucu eğik forseps ile cilt altı künt diseke ederek, insizyon yerinde nabız hissedilen yerden ponksiyon yapabilirsiniz (Modifiye Seldinger yöntemi).

Ponksiyona sekonder oluşabilecek diğer komplikasyonlar arasında retroperitoneal hematom veya kanama, femoral bölgede hematom, psödoanevrizma, AV fistül, nöropati ve arteriyel oklüzyon sayılabilir.

resim3

Ponksiyon noktası inguinal ligament üstünden olursa (high puncture) pelvise giriş yapmış olunuyor ki oluşacak hematomun burada kendini sınırlaması ve yapılacak kompresyon biraz daha zor olabilir. Daha alt seviyeden giriş yapıldığı taktirde de distal oklüzyon ihtimali oluşuyor. Resimde gösterilen 3 cm’lik alandan – inguinal ligament ile bifurkasyo arasından – giriş yapmak hasta için en uygunu olacaktır.

Bir diğer komplikasyon kayıp guidewire: Kılavuz telin tamamının kateterin içinde kalmamasına dikkat etmek gerekiyor. Her zaman tüm işlem boyunca telin distal ucunun ya dominant olmayan el ile ya da asiste eden ikinci kişide olmasına özen gösterilmelidir. Telin bu distal ucunu tutma işi kişiler arasında el değiştirecek ise bu REBOA balonunu şişiren kişi bile olsa sözel ikaz ve sözel geri bildirim ile 2 kez dile getirilmelidir. –Teli bırakıyorum. – Teli tuttum.

resim4

Bir diğer durum basit ya da önemsizmiş gibi gözüksede resüsitasyon anında anlamlandıramadığınız bir şekilde sizi strese sokabilecek bir durum: “Kıvrılan kılavuz tel”. Teller kalitesine göre daha kolay kıvrılabilir. Sağlanan vasküler erişim yolu ilk olarak ciltte ikinci olarak da femoral arter lümenine girdiği yerde belirgin bir açılanma yapmaktadır. Bu alanlardan geçerken tel kıvrılabilir ve üzerinden geçireceğiniz diğer tüm kateterleri kaydırırken nonvasküler bir direnç ile karşılaşmanıza sebep olabilir. Stres burada başlıyor: sıfır direnç kuralı ile çeliştik. Peki bu direnç vasküler mi nonvasküler mi?

Bunun yaşanmaması için önceden hazırlanan steril bir çanak içinde biraz serum fizyolojik ve birkaç gazlı bez size yardımcı olacaktır. Tel ile işlem yaparken her zaman hafif gergin ve düz tutmaya özen gösterilmelisiniz. Mutlaka telin üzerinden her geçiş öncesi ve sonrasında serum fizyolojikle ıslatılmış gazlı bez ile yıkama yapılmalıdır. Bunun dışında kıvrılan kılavuz telin, “Amplatz” gibi daha sert kılavuz tel ile değiştirilmesi de bu sorunun aşılmasında faydalı olabilir.

resim5

REBOA balonunun şişirilmesiyle kardiyak atıma karşı bir direnç oluşacağından her kardiyak atımla beraber balon migrasyon ile şişirilen orijinal bölgeden aşağı doğru kayabilir. Özellikle Zone 1’deki REBOA uygulamalarında daha sık görülen bu durum neticesinde balon istenmeyen bir şekilde Zone 2’ye kayabilir. Bu durumu çözümlemek deneyimli manipülasyonlar, veya cerrahi müdahale gerektiriyor. Olmaması için ise kullandığınız kateteri tanımak önemlidir. REBOA balonunu şişiren kişinin balona “en iyi arkadaşı” gibi davranması gerekir. Balonunun kaç cc ile şiştiğini bilmek, guide’lı bir kateter kullanılıyorsa guide ile desteklemeden hareket ettirmemek, hastanın monitörizasyonunu iyi takip etmek ve telin kaç cm’de cilde sabitlendiğini takip etmek gibi dikkat edilmesi gereken noktalar mevcuttur. Balonun şişirilmesinden sonra kateter gerekirse cilde sütüre edilebilir. Ayrıca kateterin gövdesinin dayanıklılığını artırmak için daha uzun introducer sheath tercih edilebilir.

Komplikasyonlar iyi hazırlık, dikkatli uygulama, güncel bilgileri takip etme ve gerektiğinde multidisipliner yaklaşımdan çekinmeme ile en aza indirgenebilir.

Hiçbir şeyin ters gitmemesi temennisiyle…

SORUN	ÖNLEM
Eksik malzemenin bulunamaması	Reboa kit
Damar diseksiyonu	Sıfır direnç kuralı
Ponksiyonbaşarısızlığı-ponksiyon yerinde hematom	Ponksiyon becerilerini geliştir
Distaloklüzyon-iskemi	High puncture ve aşağıdan kaçın
Trombüs	USG eşliğinde defleksiyon ve gerekirse hasta spesifik antikoagülasyon
Kayıp guidewire	Teli bırakma
Kıvrık tel	Açılanma noktalarından geçişlere dikkat et
Migrasyon	Malzemeyi iyi tanı hastayı iyi takip et

Kaynaklar:

Hörer T.M. (ed). (2017).TopStent; The art of endovascular hybrid trauma and bleeding management. Örebro University Hospital, c/o Kärl Thorax kliniken.
Ribeiro Junior, M., Feng, C., Nguyen, A., Rodrigues, V. C., Bechara, G., de-Moura, R. R., &Brenner, M. (2018). The complications associated with Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA). World journal of emergency surgery : WJES, 13, 20. https://doi.org/10.1186/s13017-018-0181-6
Matsumura, Y., Matsumoto, J., Kondo, H., Idoguchi, K., Ishida, T., Kon, Y., Tomita, K., Ishida, K., Hirose, T., Umakoshi, K., Funabiki, T., & DIRECT-IABO Investigators (2017). Fewer REBOA complications with smaller devices and partial occlusion: evidence from a multi centre registry in Japan. Emergency medicine journal : EMJ, 34(12), 793–799. https://doi.org/10.1136/emermed-2016-206383
Long, B., Hafen, L., Koyfman, A., &Gottlieb, M. (2019). Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta: A Review for Emergency Clinicians. The Journal of emergency medicine, 56(6), 687–697. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2019.03.030
Cantle P. M. (2022). REBOA utility. Surgery open science, 8, 50–56. https://doi.org/10.1016/j.sopen.2022.03.002
Shoji, T., Tarui, T., Igarashi, T., Mochida, Y., Morinaga, H., Miyakuni, Y., Inoue, Y., Kaita, Y., Miyauchi, H., &Yamaguchi, Y. (2018). Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta Using a Low-Profile Device is Easy and Safe for Emergency Physicians in Cases of Life-Threatening Hemorrhage. The Journal of emergency medicine, 54(4), 410–418. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2017.12.044